烟雾病的手术治疗

　　烟雾病的手术治疗

　　治疗烟雾病最重要的方法是手术，手术分为直接重建、间接重建和联合(直接+间接)两种方式。手术的目的是通过颈外动脉系统供血来增加颅内血流量，从而提高脑血流量和脑血储备能力。血运重建术可以有效地增加脑血流，降低缺血性脑卒中的发生率，目前这一观点已为多数学者所接受，但其预防出血的效果仍有待长期随访研究。

　　一、手术适应证。

　　烟雾病血管重建手术适应证主要有：1)与疾病相关的脑缺血症状，包括暂时性发作(TIA)、可逆性缺血性神经功能障碍、脑梗死、认知功能障碍、肢体不自主活动、头痛、癫痫等；(2)有证据表明，包括局部脑血流和脑血流储备能力在内的脑血流储备能力下降。(3)排除其他原因的与疾病相关的脑出血；(4)排除其他禁忌。

　　出血性烟雾病的手术指征仍有差异。事实证明。烟雾病患者经血管重建后脑血管造影显示烟雾病血管减少。或伴随血流动力学改变的相关动脉瘤消失。血管重建可降低侧支血管血流动力学负荷。另有研究发现，与保守治疗相比，烟雾病患者术后再出血的发生率明显降低。但许多研究都否认血管重建可以预防再次出血。2014年，日本多中心前瞻性随机对照研究表明，重建血液循环可以将出血性烟雾病5年内再出血率从31.6%降低到11.9%，这为手术治疗现有出血性烟雾病提供了强有力的证据。现在认为，烟雾病出血的首要原因是脑血流减少，而出血的原因是不适当的缺血性代偿，因此推测缺血的改善可能会降低再出血的发生率。国内多数专家还认为，血液重建可增加烟雾病患者脑血流灌注，从而减少再出血的发生率。所以，写作小组认为出血性烟雾病患者可以选择积极的手术，但必须与患者及家属充分沟通，以获得充分的信息。

　　由于病情发展快于成人，3/4患儿发病后4年内的学习能力明显低于同龄儿童，应适当放宽儿童烟雾病的手术适应证。所以，对儿童烟雾病进行早期诊断、积极干预，在出现不可控脑损伤前，就显得尤为重要。及早治疗，可使90%以上的儿童烟雾病恢复正常的学习和生活，甚至可明显改善术前的学习能力。无症状性烟雾病患者在偶然发现时，如无血流动力学损伤，可进行保守观察。随访期间发现临床症状或血流动力学改变时，应考虑手术治疗。

　　二、行动时机。

　　建议原则上确诊后尽快进行治疗。但是，在一些病例中，手术应延迟进行。如急性或亚急性脑梗塞患者，立即手术可能增加围术期中风的危险。因此，应观察几周的保守治疗，再结合患者自身恢复情况考虑血管重建。一般间隔1~3个月。另外，近期烟雾病频繁发生TIA患者不建议立即手术，因为TIA提示围术期血液动力学极不稳定，易发生脑梗死，建议这些患者保守治疗后再手术。脑溢血急性期，可根据颅内血肿的大小及部位，选择保守治疗或手术治疗。血液肿块清除应为最后手段，二次重建应尽可能保留颞浅动脉。对病情稳定，血肿完全吸收的患者，可考虑选择性血运重建，时间一般为1~3月。