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小儿烟雾病双侧大脑前动脉区域的单阶段直接血运重建

  烟雾病的特征在于颈内动脉末端的自发性进行性狭窄-闭塞性改变,并且是儿童期卒中的主要原因之一。颞浅动脉到大脑中动脉直接吻合术和几种间接旁路手术已被很好地建立用于改善通常伴随烟雾病的脑血流量功能不全并预防未来的缺血性中风患有儿童烟雾病的患者。由于这些狭窄的闭塞性改变通常是双侧和对称的,因此双侧前额叶区域的脑血流量不足往往比其他血管区域更严重。临床严重程度与烟雾病的血管造影阶段无关,未补偿的轻度狭窄可引起显着的脑血流量损伤。因此,局部缺血相应于症状大脑前动脉的区域是一个常见的表现,特别是在儿童期烟雾病的早期阶段。此外,有人提出内侧额叶缺血性损伤由大脑前动脉领域的慢性低灌注诱导将导致烟雾病患者的认知下降。大多数已建立的血管重建技术旨在使大脑中动脉区域血运重建,尽管已经提出了一些直接和间接旁路手术作为大脑前动脉区域的血运重建技术。研究人员提出童年烟雾病的被成功与双边颞浅动脉-大脑前动脉的直接吻合术治疗。研究人员还讨论了该技术的手术细节以及这种重建方法的优点。
   研究人员在2009年至2015年期间在岐阜大学医院对17名儿童烟雾病患者进行了24次直接旁路手术。其中24例,3例患者进行了双侧颞浅动脉-大脑前动脉吻合术。在本研究中,对这3名接受双侧颞浅动脉-大脑前动脉吻合术的患者进行了回顾性分析。所有患者在手术前均接受常规诊断性脑血管造影。碘-123N-异丙基对碘苯丙胺单光子发射断层扫描也在所有患者中进行,以评估受影响区域的脑血流量下降。研究人员对双侧颞浅动脉-大脑前动脉吻合的适应症如下:123I-异丙基对碘苯丙胺发射断层扫描确认的双侧大脑前动脉区脑血流量不足;对应于大脑前动脉区域的缺血症状的存在。本研究中包括的所有三名患者均符合这些标准,并且表现为短暂性脑缺血发作,包括腿部无力,提示大脑前动脉区域缺血,以及主要在双侧大脑前动脉区域中脑血流量不足。双侧颞浅动脉-大脑前动脉旁路作为额外的血运重建进行对一名患者进行颞浅动脉-大脑中动脉术前旁路手术,并作为其他两名患者的首次血运重建手术。
   研究人员提出的技术有可能在单阶段手术中允许双侧大脑前动脉区域的有效血运重建。该程序的另一个潜在优势是经典的颞浅动脉-大脑中动脉旁路可以作为先前或额外的手术与颞浅动脉-大脑前动脉旁路组合。涉及腿部无力或尿失禁的短暂性脑缺血发作,其提示大脑前动脉领域的缺血,是儿童烟雾病的常见症状。这些症状甚至可以颞浅动脉-大脑中动脉旁路,这是烟雾病最常见的血运重建术之后发展。已经报道,向内侧损伤额叶由大脑前动脉缺血引起的皮质导致更大的认知功能障碍,例如记忆,注意力和行为障碍。这种较高的脑功能障碍甚至可以发生在计算机断层扫描或磁共振成像中没有明显脑损伤的患者身上。因此,在大脑前动脉领土维持脑血流量的是儿童患者与正常烟雾病智力成长的关键。已经报道了几种血运重建技术,包括大脑前动脉区域的直接和间接手术。因为它们需要大量的大脑前动脉境内直接再血管化技术是比较复杂,技术难度大开颅手术,通常涉及插入的移植技术。为了避免插入的移植技术,需要颞浅动脉前支的长移植物。先前已报道的长移植技术的可能缺点是额头处的额叶神经麻痹的风险。研究人员的旁路手术没有这个问题,因为它不需要解剖颞浅动脉额支的尾部和水平部分。此外,插入的长移植物倾向于导致扭结或扭曲。本研究中使用的颞浅动脉移植物比先前研究中使用的移植物短,并且被认为导致这些移植物并发症的风险。使用冠状头皮切口的双侧开颅手术是通常用于基底部病变的半球间入路的最常见且不复杂的手术之一。这种开颅术的通常尺寸足以定位皮质大脑前动脉分支,其直径足够直接吻合。不难发现由半球间裂隙引起的皮质大脑前动脉分支。通常,来自大脑前动脉的受体动脉将很容易在前囟周围识别。然而,有可能在皮质表面上不存在大脑前动脉分支,其具有足够的直径用于直接吻合。然而,即使在这种情况下,也可以作为替代手术容易地进行脑-痛风-血管紧张素沉着症。开颅手术提供的手术区域也宽而浅,足以执行吻合手术。研究人员的结果显示,在相对较短的手术时间,受体动脉的短钳夹时间和少量失血中,所有三名患者均实现了成功的血运重建。
   本研究的主要局限是包括少数患者。需要进一步的长期随访调查,以阐明这种旁路手术的适应症和疗效。

 
烟雾病简介
   烟雾病是一种病因不明、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征,并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。由于这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”,故称为“烟雾病”。
   烟雾状血管是扩张的穿通动脉,起着侧支循环的代偿作用。患者的临床表现复杂多样,包括认知功能障碍、癫痫、不随意运动或头痛,其中最常见的是脑缺血,可表现为短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能障碍或脑梗死,其中TIA常由情绪紧张、哭泣、剧烈运动或进食热辣食物等诱发。
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首都医科大学附属北京天坛医院
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