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间接旁路手术引起的新血管化动脉网络

  分析间接旁路手术对烟雾病新诱导的侧支血管的病理学。对一名死于脑干梗塞的烟雾病女性进行尸检分析。该患者在接受了双侧间接旁路手术。通过双侧颈外动脉系统进行足够的血运重建,在她去世前通过脑血管造影证实。对手术区域进行肉眼观察,发现硬脑膜内表面上无数曲折血管与脑表面和脑下脑组织中的小血管相连。值得注意的是,这些血管的显微镜分析揭示了动脉壁的特征性层结构。可靠脑循环的定量测量可帮助预测是否会发生新生血管形成。研究人员推测通过间接手术的血管形成机制可能适用于任何类型的慢性脑缺血。然而,在此之前,没有关于间接手术新诱导的血管的病理报告。研究人员已经获得了这种血管的第一个病理学发现,并在此详细描述。
   一名日本女性没有烟雾病的家族史。她患有左侧颞叶的梗塞。她在研究人员的双侧大脑中动脉区域的脑脊髓膜炎血管扩张症和右后大脑动脉区域的脑膜炎血管扩张症进行手术。此后她没有出现任何缺陷或症状,后来又接受了全职工作。她突然出现左小脑共济失调。弥散加权显示左小脑梗塞。入院后一天,梗塞遍布整个中脑。磁共振血管造影和椎体血管造影显示基底动脉末端部分逐渐闭塞。通过双侧间接旁路供应的血运重建得到很好的维持。呼吸功能不全和心脏骤停突然发生,患者在数小时内死亡。用硬脑膜,双侧颞肌和右枕叶组织去除脑组织。通过间接手术放置在脑表面上的颞叶组织与原始硬脑膜形成均匀的层,不能独立区分。双侧颞浅动脉穿过这些组织复合体的外表面。这些组织的内表面通过大量非常细的绳索与大脑表面桥接,这些绳索在解剖过程中很容易折断。将橙色墨水注入到硬脑膜外部的中,并从硬脑膜内表面上的突出线的末端渗出。
   这是第一份尸检报告,证实在多年前进行间接旁路手术后形成的烟雾病中存在血管网络。这种血管网络保存了稳定脑血供。血管网络的显微镜检查显示,动脉的特征性结构维持在许多侧支血管的壁中。已经进行了几项尸检研究以分析烟雾病患者的闭塞颈内动脉系统和烟雾状血管的病理学。到目前为止,但是,已经有通过间接搭桥手术引起的发达吻合血管的无尸检分析。在接受过预先存在脑损伤手术的患者的间接旁路尸检分析中报告了血运重建不良。推测在间接吻合的最早阶段,颅外和颅内动脉之间的自发交流是由手术伤口肉芽组织中的伤口愈合的血管生成形成的,并且两个动脉系统之间的压力梯度确保了恒定的早期流动。颈外动脉到颈内动脉系统。在最近一项关于慢性脑缺血猪模型间接吻合手术后血运重建的实验研究中,功能性血运重建需要步骤:首先,提供血管床的组织的发展,以及动脉-动脉吻合的流体剪切应力的刺激。在研究人员的显微镜分析中,从硬脑膜发育到脑组织的血管明显具有动脉的结构特征,并且它们不是脆弱的毛细血管。然而,这些动脉显然是新形成的,因为它们的介质在结构上与在天然形成的其他动脉中发现的介质不同。目前的结果表明,动脉生成在间接旁路手术诱导的侧支网络形成中起到了一定的作用。研究人员的尸检分析可能提供支持松岛和中村理论的第一个临床和组织学证据。
   鲍尔斯和他的同事概括血流动力学脑缺血的阶段,针对它的补偿机制。如果脑灌注压下降,脑血容量增加以保持初始脑血流量。如果脑血容量达到最大值而脑灌注压继续逐渐下降,则氧提取分数上升。根据鲍尔斯的理论,所有这些条件都与脑灌注压大幅减少相吻合。如前所述,动脉发生最初由流体剪切应力触发,灌注压力的差异影响单个组织。研究人员知道脑灌注压影响间接旁路手术的效果,因为动脉生成参与干预引起的侧支网络形成。一旦间接旁路手术有助于在伤口愈合期间形成脑表面和颈外动脉系统之间的连接,动脉生成从具有正常脑灌注压的颈外动脉系统进展到脑表面极其减少脑灌注压。研究人员发现这个假设很有吸引力,并且相信它可以解释许多没有矛盾的事情。然而,研究人员认识到,假设仅代表一种思维方式,并且仅来自一次尸检研究和一项实验研究。从血管生成的初始阶段到动脉生成的最后阶段的许多血管形成机制必须通过结合实验和临床证据的进一步研究来证实。在任何情况下,该主题可以为理解人脑慢性脑缺血的代偿机制提供非常有用的信息。

 
烟雾病简介
   烟雾病是一种病因不明、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征,并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。由于这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”,故称为“烟雾病”。
   烟雾状血管是扩张的穿通动脉,起着侧支循环的代偿作用。患者的临床表现复杂多样,包括认知功能障碍、癫痫、不随意运动或头痛,其中最常见的是脑缺血,可表现为短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能障碍或脑梗死,其中TIA常由情绪紧张、哭泣、剧烈运动或进食热辣食物等诱发。
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首都医科大学附属北京天坛医院
复旦大学附属上海华山医院
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