烟雾病是导致变窄远端颈内动脉，近端大脑中动脉的慢性速记-闭塞性脑血管疾病，和大脑前动脉，具有基础经络的发展而导致在日本人中出现类似“烟雾”的特色“烟雾屋”。烟雾病处理的目的是从与直接旁路颈外系统的颅内循环补充到颅内皮层分支，或者通过经由间接的方法侧枝形成刺激。烟雾病的直接和间接血运重建有效地预防了未来的缺血事件。然而,由于术后侧枝形成不足,小的患者亚组具有持续或新的症状;因此，重复进行血运重建。由于先前手术中的瘢痕组织,需要避免先前的旁路供体及其抵押,以及用于供体选择的不太合适的颈外动脉分支，这些重复手术在技术上更具挑战性。一些报道的先前间接旁路术后重复血运重建的策略存在，但这些大多是小型系列，直接旁路后的重复血运重建策略没有很好的记录。凭借超过多个颅外到颅内烟雾病旁路的机构经验，研究人员越来越多地面临需要重复血运重建的患者。在这里，研究人员回顾了烟雾病重复血运重建手术的策略和结果，并比较了之前的直接或间接旁路患者。这是一项机构审查委员会批准的研究，使用前瞻性维护的烟雾病患者数据库来确定所有接受同侧重复血运重建的患者。本研究不需要患者同意，也不包括识别患者信息。从研究人员在多名患者中进行了多次血运重建手术。其中，几名患者在同一半球重复血运重建多名患者采用间接手术，几名患者进行了直接旁路手术。回顾性分析这几例患者的临床，影像学，手术和随访数据。对于在另一个机构进行首次血运重建的患者，从该机构获得临床细节，影像学检查结果和手术信息。研究人员机构的进一步评估包括详细的临床评估，脑磁共振成像，脑血管造影，脑血管储备研究单光子发射计算机断层扫描，氙在服用乙酰唑胺之前和之后和研究人员的多学科脑血管会议的讨论。如果患者有症状并且影像学研究表明症状分布不完全血运重建，则建议重复血运重建。重复血运重建的另一个迹象是磁共振脑上有新梗塞的患者。
　　直接颞浅动脉-大脑中动脉旁路,如先前所描述的,是最常研究人员对重复血管再选择的过程中，为了避免先前使用的血管分支使用另一直接颞浅动脉分支或枕动脉。这避免了先前手术中的供体和侧支血管破坏并使缺血性并发症最小化。对于没有合适的供体或受体血管用于直接血运重建的患者，研究人员使用间接手术，包括脑肌血管病，网膜转位或脑脊髓血管扩张症。超过多年，研究人员机构的几名患者接受了重复血运重建。其中，在研究人员的机构进行了第一次血运重建手术，在外部机构，其中大多数是间接绕道。根据研究人员对多名患者的多例手术的经验，重复手术率为。在研究人员机构的几名患者中，他们需要重复血运重建手术，其中几名先前曾间接绕过同一半球，几名曾接受过直接旁路手术。因此，对于这些间接或直接旁路，重复血运重建的估计率分别为。多名先前的间接旁路患者接受了多次重复血运重建;是儿科患者。缺血症状是患者的初始表现;几例短暂性脑缺血发作，几例缺血性梗死,几例主要半球卒中伴残余缺损,几例皮质/皮质下梗死，其手术前大部分改善。两名患者有出血性表现。初始和重复手术之间的平均持续时间为。重复手术的适应症包括短暂性脑缺血发作，伴有舞蹈运动的短暂性脑缺血发作，新发缺血性中风，新出血性中风和癫痫发作延迟恶化。通过之前的间接手术，几名患者的脑部磁共振成像出现了新的梗塞。可用于几名患者的脑血流研究均显示基线时的灌注缺陷。对有和没有乙酰唑胺的几名患者进行了血流动力学研究。其中，几名患者显示乙酰唑胺反应性，几名患者未显示增强，几名患者在施用乙酰唑胺后显示出盗窃现象。在所有有症状的半球中都观察到血运重建不良。百分之五十九有新的直接旁路，多个直接颞浅动脉-大脑中动脉旁路，几个枕动脉-大脑中动脉旁路，几个隐静脉-大脑中动脉旁路和有重复间接旁路，几例脑脊髓血管扩张症，几例脑膜下心肌血管扩张症，几例网膜脑转换，几例钻孔血运重建术。术后，颈外动脉-大脑中动脉旁路患者出现再灌注出血，术后出现大量脑内血肿并死亡，几例出现弥散加权成像梗死几例患者出现短暂的神经系统事件，磁共振成像未见新的缺血性改变，几例患者出现需要手术切除的硬膜下血肿。其他患者均没有术后神经功能恶化。
　　在随访期间，几例患者死亡：几例来自术后再灌注出血，几例来自术后几年无关的骨髓衰竭。平均随访。幸存患者很好，没有短暂性脑缺血发作中风。几名患者偶尔有短暂性脑缺血发作，但已恢复到基线状态。一名患者最初表现良好，但在一年后发生频繁的短暂性脑缺血发作，磁共振成像上没有新的缺血性病变，但血管造影显示旁路移植物闭塞。因此，重复脑肌血管病和多个钻孔，之后他无症状的缺血事件。几例患者可在术后几月进行脑血管储备研究，多例患者在乙酰唑胺治疗后血流正常化，良好增强，不包括先前梗死的区域。在几名患者中，观察到乙酰唑胺诱导的灌注缺损的间隔减小。对于多名患者，可以使用几个月的随访DSA，除几名患者外，所有患者均显示出改善的半球血流量。没有患者在几个月时获得磁共振成像研究的新梗塞证据。显示代表性的放射性研究谁需要重复手术的不足，第一间接手术后的患者。初始和重复手术之间的平均持续时间，包括几名患有急性移植物闭塞并在术后第几周内进行重复手术的患者。其余适应症显示在演示中的磁共振成像显示几名患者在之前的直接手术方面有新的梗塞。有多名患者可以获得有和没有乙酰唑胺的脑血管储备研究的详细信息;几名患者显示乙酰唑胺反应性，几名患者未显示增强，名患者在施用乙酰唑胺后显示出盗窃现象。所有患者均有，除第例移植物闭塞患者和例旁路移植物流量不良患者外，均可见第一次手术后大面积血运重建术的良好移植物通畅率。然而，在几名患者的域中检测到区域性填充不良，几名患者的前大脑中动脉区域和几名患者的后大脑中动脉区域。从而。初始左侧直接直接颞浅动脉-大脑中动脉旁路和使用额外直接颞浅动脉分支重复血运重建的患者的放射学研究需要增加另一个血管区域。左的前后视图。左侧视图显示具有烟雾状血管的左端阻塞，以及缺乏左半球灌注。左颈外动脉注射的侧视图显示专利左侧直接颞浅动脉大脑中动脉旁路移植物具有中大脑中动脉区域的血运重建。前后视图，左颈外动脉注射显示与。相同的发现，由于新的神经系统症状，计算机断层扫描有和没有研究在初始旁路后几个月进行显示前大脑中动脉灌注减少的区域，有证据表明偷与受损的脑血管储备保持一致。因此进行重复血运重建将骨瓣放置在预先存在的开颅术之前。左侧颈外动脉注射的侧视图显示左前额分支直接颞浅动脉大脑中动脉旁路移植物，先前左侧顶叶分支直接颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植物，以及来自前部直接颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植物的广泛前部大脑中动脉血运重建。左侧颈外动脉注射的前后视图相同的结果。
　　在多例中使用第二直接旁路实现重复血运重建。其他手术包括几次脑肌血管病，几次脑脊髓血管扩张症和几次网膜脑转换。术后几例患者出现弥散加权成像梗死，几例患者出现短暂性神经功能缺损，无放射性改变，几例患者出现浅表伤口感染。平均随访时间为。幸存患者没有短暂性脑缺血发作/中风。一名患者失访，几名患者在重复搭桥手术后死亡。几名患者有残留的短暂性脑缺血发作症状，但至少改善了。在多个月的随访中，几名患者进行了脑血管储备研究，并且与术前研究相比，均显示出血流改善。可用于患者，所有和专利直接旁路移植物的血运重建均得到改善。没有患有脑部磁共振成像的患者表现出新的梗塞。之前的直接旁路相比，较大比例的儿科患者在之前的间接旁路术后接受了重复血运重建，但这种差异无统计学意义。对于之前需要重复血运重建的间接旁路手术患者，大多数首次手术均在外部机构进行。在两个队列中，初始旁路和重复血运重建之间的平均持续时间相似。由于短暂性脑缺血发作导致的重复血运重建在两组中相似;然而，导致重复血运重建的新梗塞类型不同。使用直接旁路法实现两组中超过重复血运重建;然而，一个主要的区别是前一个直接组的重复旁路被用来增加另一个血管区域。此外，对于那些先前进行间接手术的患者，顶骨直接颞浅动脉分支可用于血球再狭窄，而之前的直接手术均未使用，因为已经使用了顶叶直接颞浅动脉。两组患者的平均随访时间接近几年，超过患者病情良好且无中风/短暂性脑缺血发作症状。
　　 烟雾病血运重建的主要目的是增加脑血流量，控制症状，预防未来的缺血事件。然而，由于抵押不足，小的患者亚组在血运重建后具有持续或新的症状。研究人员的重复血运重建队列中有曾在另一家机构进行过手术，其中三分之二的患者之前有间接旁路手术。在研究人员的机构中，先前的颅外-颅内分流术患者的重复血运重建率。此外，斯坦福大学的重复血运重建率在之前的间接与直接旁路患者中较高。
　　间接手术非常受欢迎，特别是在儿科人群中，因为它们在技术上要求较低，由于儿童血管新生的强大潜力而非常有效，并且具有较低的短期并发症发生率。由于间接旁路是许多儿科神经外科中心血运重建的首选治疗方案，因此需要重复血运重建的既往间接与直接旁路手术的患者比例较大，这一点也不足为奇。尽管各种间接的方法对儿童的有效性，它们在成人作用不太明确。最近的一些出版物表明,未来缺血风险是由间接血运减少成人烟雾病,然而，更多关于成人的已发表的研究显示，在直接绕道之后会有更好的结果。间接程序的一个缺点是不一致，有时是不完全的抵押。在最近的美国中心对几名有症状患者的放射学结果进行分析，这些患者接受了多次手术血运重建术，平均间隔为，术后血管造影显示直接，间接旁路具有“良好”的血管造影结果。这一结果与来自亚洲大陆和许多其他作者的其他研究结果相呼应。
　　 在一系列失败的多名患者间接手术中，在进一步的直接颞浅动脉-大脑中动脉旁路或网膜转位后观察到良好的血管造影和临床结果。在几例脑脊髓血管扩张症失败的患者中，增加了脑肌血管病或脑肌萎缩血管扩张术，并报告了更好的血管造影抵押。在使用脑脊髓血管扩张症进行过先前间接血运重建的几名有症状的患者中，进行了直接颞浅动脉-大脑中动脉吻合术，并且在所有患者中进行了几次网膜转位，恢复良好。
　　 在研究人员的系列研究中，对于先前间接血运重建的患者，研究人员使用直接颞浅动脉-大脑中动脉旁路，枕动脉-大脑中动脉旁路和大隐静脉移植物-大脑中动脉旁路，在半球血运重建的近进行了直接吻合术。用于脑脊髓血管扩张症的分支留在原位以避免破坏其周围形成的侧枝或粘连。对于直接旁路不可行的半球，研究人员增加了另一个间接旁路，包括脑肌血管病，脑脊髓血管扩张症，心肌血管扩张症，网膜脑转换和钻孔血运重建。在先前间接旁路的患者组中，使用各种方式进行重复血运重建，平均随访近幸存患者没有短暂性脑缺血发作/中风。
　　 直接血运重建是另一项非常成熟的技术，具有优异的报告临床结果，包括更多的症状改善患者，较少的复发性缺血风险和与间接移植物相比增加的无卒中存活率。直接旁路的另一个好处，如图在最近的随机对照试验，是出血性中风的风险降低与保守治疗相比。在研究人员之前报道的多例烟雾病手术系列中，中风或出血的总体累积风险为，旁路为后续血管造影专利。研究人员目前的研究表明直接旁路的另一个好处是：较低的重复血运重建率。
　　 英国文献中直接旁路术后重复血运重建的报道很少见。在过去的多年中，研究人员机构已经完成了多个直接旁路，只有多名患者需要重复血运重建-比率为。先前直接旁路组的大多数重复血运重建是增加另一个血管区域的血液供应，其中一半以上是使用额外的直接旁路技术实现的。
　　 直接和间接手术的缺点包括需要更多技术专长的更具挑战性的手术;是否有合适的供体或受体血管，尤其是儿童;并且术后早期风险略高。也有短暂神经功能缺损的风险术后，这可能是在血流中的局部缺血性脑导致全脑灌注急性改变的结果或局部灌注不足。
　　经过适当的临床评估和相关支持放射学检查，包括磁共振成像脑，脑血管造影和脑血管储备研究，重复血运重建适用于一些患者。上失败间接血运重建几个报告中描述的策略使用用于修改，直接和间接的程序但很少有人报道直接旁路术后血运重建。根据研究人员的经验，直接和间接组中超过一半的重复病例实现了直接血运重建策略，尽管任何一种重复血运重建术的结果都是可行的。一般来说，直接直接颞浅动脉-大脑中动脉旁路是烟雾病的首选，包括重复血运重建，由于突出的多重优势。研究人员不建议使用高流量旁路，但据报道，明智地使用中间流量旁路是安全的。在接受血管较少或多发粘连的情况下，研究人员使用间接手术。例如，对于大面积的血运重建，网膜转位是首选。对于血运重建的重点领域,但在存在小型直接颞浅动脉分支的情况下,脑脊髓血管扩张症是首选。否则，脑肌血管病是首选。