烟雾病的手术方法。

　　烟雾病的手术方法。

　　3.1直接血运重建。

　　在直接血运重建中，通常选择颞浅动脉作为供体动脉，有时也使用颞深动脉或枕动脉。受体动脉通常选择大脑中动脉皮质支，最经典的手术方法是颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。另外，根据颅内低灌注区，可选择颞浅动脉额支与大脑前动脉分支重合，或枕动脉与大脑后动脉分支重合。

　　直接血运重建术的主要优点是将颅外动脉与颅内动脉皮质支直接吻合，可立即增加缺血脑组织的血流量，迅速改善血流动力学状态。但直接血运重建手术难度较大，需要外科医生进行严格的训练，对患者自身的血管情况有较高的要求。在烟雾病末期，或幼儿期，皮质动脉直径往往较小，血管壁较脆弱，使吻合困难。由于技术流程复杂，手术时间长，术中需要临时夹住皮质动脉，围手术期缺血性并发症发生率高。此外，术后高灌注综合征是导致患者神经功能恶化的另一个重要问题，通常发生在直接血运重建后。

　　3.2间接血运重建。

　　间接血运重建的基本原理是用来自颈外动脉系统的血管或各种结缔组织覆盖缺血的脑表面。根据所用组织的不同，手术方法主要有脑-硬脑膜补片、脑-颞肌补片、脑-硬脑膜-动脉血管融合术、脑-硬脑膜-动脉-颞肌血管补片、脑帽腱膜补片、脑-颅骨膜补片和颅骨多点钻孔术，其中最常用的是EDAS和EDAMS。由于疗效的限制和严重的并发症，目前一些手术方法仅在一些特殊情况下使用。与直接血运重建相比，间接血运重建不需要临时阻断大脑中动脉分支，操作相对简单，在我国目前条件下更容易推广应用。由于手术时间短、创伤小、住院时间短、经济负担低，更适用于病情复杂的儿童和成人。间接血运重建术可以避免皮质血管暂时闭塞和麻醉时间延长引起的脑缺血，也可以避免直接吻合后血流量突然增加引起的高灌注综合征等相关并发症。然而，侧支循环通常需要一周以上才能建立和发挥作用。脑血流量不可能迅速改善，在此期间部分患者可能出现脑缺血。

　　值得注意的是。间接血运重建在改善脑组织缺血区的血液供应方面是温和和持续的。经过长期复查，直接血运重建后的患者发现，直接血运重建的血供已经逐渐退化甚至消失，取而代之的是间接血运重建形成的血供，提示直接血运重建带来的血供只能起到短期作用，而间接血运重建形成的血供是持久稳定的。此外，间接血运重建形成的血供由脑组织根据其缺血程度进行调节，可以自然合理地协调和分配不同区域的血供。相比之下，直接血运重建是对受体供血区的人工选择，很难做到准确合理。结果，一些区域被过度填充，而其他区域被填充不足。至于间接血运重建后形成新的侧支循环需要的时间，以前需要几周甚至几个月，但最近的观点是术后只需要几天就可以形成新的侧支循环。鲍等报道一例间接血运重建术后一周复查脑血管造影时，新生侧支循环向缺血脑组织供血。

　　3.3联合血运重建。

　　直接血运重建和间接血运重建各有利弊。如果两者结合起来，充分发挥各自的优势，理论上效果会更好，于是联合血运重建术应运而生。常见的联合血管重建术包括颞浅动脉-大脑中动脉吻合术联合EMS、EDAs、EDAMS、脑-硬脑膜-颞肌-动脉-骨膜应用、脑-硬脑膜-帽腱膜应用等。